BORELIOZA (zwana też krętkowicą kleszczową lub chorobą z Lyme)

Borelioza ma postać wczesną i późną (przewlekłą).

 Wczesna postać boreliozy może być ograniczona wyłącznie do skóry i jest to tzw. rumień wędrujący, powstający w miejscu ukłucia kleszcza. Jego wystąpienie jest bezwzględnym wskazaniem do antybiotykoterapii, która powinna trwać co najmniej 4, najczęściej 6 tygodni (zalecenia np. ILADS - międzynarodowego stowarzyszenia lekarzy i naukowców zajmujących się borelioza i koinfekcjami) . Niektórzy podają antybiotyk przez 3-4 tygodnie. Im później od momentu ukąszenia kleszcza wdroży sie antybiotykoterapię, tym większe jest prawdopodobieństwo rozprzestrzenienia się zakażenia krętkami boreliozy na inne tkanki i komórki - stąd konieczność wydłużenia antybiotykoterapii. Jeśli rumieni jest kilka, to świadczy to o procesie rozsianym. Trudno niekiedy dokładnie rozgraniczyć, czy rumień jest tylko miejscowym zakażeniem skóry czy też przebiega z rozsianiem krętków boreliozy, stąd tendencja do wydłużania antybiotykoterapii już w stadium rumienia wędrującego. Im później od momentu kontaktu z zarażonym kleszczem wdroży się antybiotykoterapię, tym większe prawdopodobieństwo, że będzie ona mało skuteczna w standardowych dawkach i czasie-często mimo takiej antybiotykoterapii  rozwija się późna borelioza! Rumieniu wędrującemu mogą towarzyszyć objawy grypopodobne.

 40 DO 70% LUDZI POKĄSANYCH PRZEZ KLESZCZE NIE MA W OGÓLE RUMIENIA WĘDRUJĄCEGO!

 Rumień wędrujący:

 ·           ujawnia się zazwyczaj po 1-3 tygodniach od momentu ukąszenia przez kleszcza;

 ·            zazwyczaj samoistnie znika po okresie około 1 miesiąca. Jeśli pozostaje dłużej to świadczy to o rozsianiu się krętków czyli przejściu boreliozy skórnej do postaci wczesnej rozsianej;

 ·            początkowo ma postać plamki czerwonawej, rozchodzącej się promieniście, a w środku pozostaje prawidłowa, niezmieniona skóra lub przejaśnienie

 ·           rumień wędrujący może mieć postać nietypową, bez centralnego przejaśnienia, o nieregularnej obwódce, z tendencja do zmian krwotocznych, o średnicy najczęściejj 5 cm.

 ·           rumień jednolity pojawiający się szybko bo w ciągu 1-3 dni od kontaktu z owadem i o średnicy mniejszej niż 5 cm przemawia przeciwko rozpoznaniu boreliozy (wg projektu wytycznych – rekomendacji Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych). Jednak ostatnie doniesienia europejskiego towarzystwa naukowego EUCLAB mówią, że coraz więcej jest rumieni wędrujących o średnicy poniżej 5 cm.

 Ważny jest nie tyle wygląd i średnica rumienia, ale to, że rumień w boreliozie pojawia się nie wcześniej niż 3 dni po pokąsaniu przez kleszcza (a rumień np. alergiczny czy  po pokąsaniu przez owada pojawia się szybko w ciągu 1-3 dni i także zazwyczaj szybko znika)

   Krętki boreliozy atakują przede wszystkim nabłonek, komórki nerwowe, mięśniowe, śródbłonka i tkanki łącznej.

Nabłonek to nie tylko zewnętrzna powierzchnia skóry, ale również wyściółka przewodu pokarmowego, dróg oddechowych itd. Wyściółka tętnic nosi nazwę śródbłonka. Tkanka łączna to pewnego rodzaju spoiwo - tam gdzie są największe obciążenia, tam jest jej najwięcej (np. w stawach). Spoiwo to łączy również komórki wątrobowe w narząd - wątrobę, komórki nerkowe w narząd - nerki itp. Tak więc krętki boreliozy mogą być praktycznie wszędzie i dawać wiele różnych objawów.

Diagnostyka boreliozy

Nie ma 100% metody diagnostycznej boreliozy

W diagnostyce boreliozy stosuje się rozmaite testy diagnostyczne, które można podzielić na 2 grupy:

1) określające odpowiedź naszego układu odpornościowego na zakażenie

2) szukające bakterii wywołującej boreliozę lub jej specyficznych fragmentów czy materiału genetycznego

Badania układu immunologicznego stosowane w diagnostyce boreliozy dostępne w Polsce:

1. test Elisa
2. test Western-Blot(inna nazwa Immunoblot)
3.  LTTborelioza
4. C6 lyme
5. kompleksy immunologiczne KKT

Zanim omówię owe testy, krótko o tym jak funkcjonuje nasz układ immunologiczny. Jak do naszego organizmu wtargnie bakteria, to zostaje ona pochłonięta przez centralną komórkę układu odpornościowego zwaną makrofagiem. Makrofag informuje o bakterii limfocyty B, które zaczynają produkować przeciwciała głównie IgM i IgG. Najpierw powstają przeciwciała IgM. Ich zadaniem jest otoczyć niczym sieć bakterię, niedopuszczając tym samym do jej dalszej ekspansji. Ponadto przeciwciała mają „kolce” które w bakterii robią „mikrootworki”. Następnie taka opleciona przez przeciwciała bakteria jest wyłapywana przez komórki żerne, zawierające specjalne enzymy trawienne, wnikające do wnętrza bakterii przez owe „mikrootworki”-i bakteria zostaje strawiona. Główną rolę w zwalczaniu bakterii odgrywają przeciwciała w klasie IgM-one powstają pierwsze wtedy, kiedy jest czynne zakażenie. Natomiast przeciwciała w klasie IgG powstają później w okresie zdrowienia, tak na wszelki wypadek, i mogą miesiącami czy nawet latami utrzymywać się we krwi.

Nieco inaczej zachowuje się nasz układ odpornościowy w przypadku zakażenia wirusami.

Po pochłonięciu wirusa przez makrofag poinformowane o tym zostają limfocyty T. Limfocyty T działają na zasadzie strzykawki z trucizną-przyczepiają się do powierzchni wirusa i wstrzykują do jego wnętrza truciznę.

Objawy boreliozy

O różnorodnych objawach mogących towarzyszyć boreliozie można przeczytać np. na stronach internetowych Stowarzyszenia Chorych na Boreliozę www.borelioza.org , w artykule doktora Burrascano (dyrektora ILADS; znany amerykański lekarz, który sam chorował na boreliozę i co kilka lat zbiera najnowsze doniesienia o chorobach odkleszczowych, i w postaci protokołu publikuje je w Internecie / polska wersja najnowszego bo z X 2008 r raportu  w tłumaczeniu  dr med Kozaka na stronach Stowarzyszenia Chorych na Boreliozę, materiały dla lekarzy/) Ważne jest to - i na to należy zwracać szczególną uwagę swojemu lekarzowi - że w boreliozie wczesnej rozsianej rozmaite objawy mają najczęściej charakter napadowy, początkowo są krótkotrwałe, ulotne i występują rzadko. Z czasem nasilają się, wzrasta ich częstość jak i natężenie. Prawie wszyscy pacjenci skarżą się na potworne zmęczenie, nie mające związku z brakiem odpoczynku czy relaksu, w stadium początkowym również występujące napadowo. Jeśli objawy są napadowe, to przemawia to za boreliozą wczesną rozsianą, która może trwać tygodniami lub miesiącami , ale - co jest najważniejsze - dopóki objawy mają charakter napadowy są one w pełni do wyleczenia / zazwyczaj! / . Czyli jeśli zastosuje się odpowiednią terapię, to  objawy te mogą całkowicie ustąpić. Im dłużej trwa borelioza, tym - co opisuje np. dr Burrascano - objawy maja tendencję do pewnej periodyzacji, tzn. nasilają się co 3-4 tygodnie. Ale nie wszyscy moi pacjenci to zgłaszają. W boreliozie późnej objawy mogą być stałe i utrwalone.Nie ma wyraźnej granicy między boreliozą wczesną rozsianą a późną.

Najczęstsze objawy wczesnej rozsianej czy późnej boreliozy to:

a/ neuroborelioza,

b/ borelioza stawowa

c/ borelioza wtórna skórna,

d/ rzadko występujący chłonniak limfocytarny ( proces nowotworowy, łagodny),

e/ zapalenie mięśnia sercowego z zaburzeniami rytmu.

Pisząc o objawach boreliozy warto również zwrócić uwagę na pewne charakterystyczne objawy:

-zmęczenie

Prawie 90% pacjentów z borelioza wczesną rozsianą czy późną skarży się na niekiedy określane jako „potworne” zmęczenie, nie związane z brakiem odpoczynku czy relaksu;

-nadwrażliwość na alkohol

Podczas wypicia nawet niewielkiej ilości słabego alkoholu wiele osób ma „odlot”, jakby wypili 1 litr wódki. Część z osób podaje, że po alkoholu znacznie nasilają się objawy;

-bóle karku

Na objaw ten zwrócił prof. Donta. Wiele osób ma napadowe bóle karku bez uchwytnej przyczyny;

-wypadanie włosów

Włosy potrafią wypadać „garściami”. Jeśli leczenie jest skuteczne, to ten dokuczliwy objaw zanika

-napady „otępienia”;

Wiele osób zgłasza dziwny objaw-nagłe, napadowe „otępienie”, „odrealnienie”, uczucie jakby nagłego upośledzenia „postrzegania rzeczywistości”, najczęściej z uczuciem napadu potwornego osłabienia-np. wysiadłem z samochodu i nie mogłem iść;

-zmienny i napadowy charakter objawów

Rozmaite objawy mają charakter napadowy i są bardzo zmienne. Mogą być np. 2-3 tygodniowe bóle stawowe, z czasem stające się wędrujące tzn np. kilka dni bolą stawy kolanowe, a później skokowe, a po upływie dalszych kilku dni  pojawiają się bóle stawów rąk. Nie są to z reguły bóle stałe, lecz o różnej intensywności, zmienne, np. 1-2 dni silny ból, a potem kilka dni względna poprawa. Aby podejrzewać boreliozę wczesną rozsianą czy późną, muszą być objawy z co najmniej 4 narządów czy tkanek (pisze o tym dr Burrascano). Czyli np. napadowe drętwienia czy mrowienia, z uczuciem zmęczenia, bólami stawowymi i z np. zaburzeniami rytmu serca czy ciśnienia(charakterystyczne dość dla boreliozy są „skoki” ciśnienia krwi, np. raz ciśnienie wynosi 200/120, by po np. 40-50 minutach samoistnie może obniżyć się do  90/60). Również bardzo zmienny jest puls-tętno;

-temperatura ciała

Najczęściej temperatura jest prawidłowa lub-co odróżnia boreliozę od wielu innych chorób zakaźnych-może być obniżona. Rzadko zdarza się stan podgorączkowy utrzymujący się tygodniami czy nawet miesiącami. Jednak w chwili kontaktu z zarażonym kleszczem jak i w momencie rozpadu cysty  może dochodzić do gorączki nawet do 40 stopni-zwykle trwa ona krótko 2-4 dni. Gorączka do 40 stopni trwająca dłużej przemawia za współistnieniem innej choroby odkleszczowej.

-zaburzenia wzroku

Pacjenci często skarżą się na nieostre widzenie czy mroczki przed oczyma, a badania okulistyczne niczego nie wykazują

-zaburzenia słuchu

Wiele osób z boreliozą odczuwa uciski czy piski w uszach, którym często towarzyszą szumy .Laryngolog badaniami nic najczęściej nie stwierdza.

Powyższe objawy często spotyka się w boreliozie, rzadko występują w innych schorzeniach.

Krętki boreliozy różnią się niekiedy zestawem genów -podaje się, że jest kilka, być może już 6 różnych tzw. genogatunków ( co bardzo utrudnia diagnostykę, bo np. testy ze Stanów Zjednoczonych mogą nie wykryć krętków występujących w Europie. Ostatnie doniesienia wskazują, że jest w sumie 5 rozpoznawanych genogatunków Borrelia burgdorferii chorobotwórczych dla człowieka. ). Niektóre genogatunki częściej atakują stawy (tak jest w USA), niektóre zaś częściej układ nerwowy (dominują w Europie). Z praktyki i mojej i wielu moich kolegów lekarzy np. z USA wynika, że najczęściej pacjenci mają rozmaite objawy i stawowe i neurologiczne, którym towarzyszą bardzo często różnego rodzaju zaburzenia psychiczne. Krętki boreliozy choć mogą zaatakować tylko stawy, to poprzez to, że wydzielają neurotoksyny ( toksyny szkodliwe dla układu nerwowego) mogą dawać objawy neurologiczno-psychiatryczne.

Jeśli ktoś ma rozmaite objawy skórne, którym mogą towarzyszyć - w tym samym czasie lub nieraz w pewnym odstępie czasowym- objawy najczęściej stawowe , neurologiczne,  czy zaburzenia rytmu serca o zmiennym charakterze, to zawsze należy myśleć o boreliozie! Objawy te mogą samoistnie ustępować lub występować razem, początkowo mają zazwyczaj charakter napadowy, z czasem się utrwalają lub nasilają co 3-4 tygodnie.

Borelioza seronegatywna (bez przeciwciał)

Przeciwciała pojawiają się z pewnym opóźnieniem od momentu pokąsania przez zarażonego kleszcza. Warto robić testu Elisa czy Western-blot nie wcześniej niż 6 tygodni od momentu kontaktu z zakażonym kleszczem;

-we krwi czy płynie mózgowo-rdzeniowym mogą być same kompleksy krętek boreliozy-przeciwciała. Natomiast test Elisa czy Western-blot wychodzi dodatnio tylko wtedy, kiedy w badanym materiale są same, wolne przeciwciała-testy te nie wykrywają kompleksów. Są badania pokazujące , że np. w płynie mózgowo-rdzeniowym aż w 30-40% w neuroboreliozie występują tylko kompleksy immunologiczne!;

-krętek boreliozy może być w formie typowej bakterii( tzn każda bakteria otoczona jest ścianą komórkową)-jeśli w takiej formie, która wg niektórych jest uważana za formę inwazyjną,zostanie pochłonięty przez makrofag, wtedy powstaną wolne przeciwciała. Jednak w niekorzystnych warunkach krętek boreliozy z typowej formy inwazyjnej bakterii ze ścianą komórkową przemienia się w formę prowirusa(bez ściany komórkowej-a wirusy tym różnia się od bakterii, że m in nie mają ściany komórkowej), o zwolnionym metaboliźmie, „uśpiony” czyli nieinwazyjną, zwaną także niekiedy formą L. Taka forma L  szybko otacza się otoczką- pęcherzykiem , z ang. bleps, zaś krętki w formie prowirusa w otoczce-pęcherzyku szybko łączą się ,zlewając się owymi pęcherzykami, tworząc cysty.

Do cysty nie penetrują makrofagi-czyli nasz układ immunologiczny może nie rozpoznać zakażenia krętkami w formie nieinwazyjnej czyli „uśpionego” prowirusa w cystach. Wiele jest obserwacji lekarzy ILADS, że im dłużej trwa nierozpoznana borelioza, tym częściej jest seronegatywna czyli bez przeciwciał, bo krętki są „uśpione” w cystach;

-zdarza się, że krętek w formie L nie wytworzy pęcherzyka i cysty, ale zostaje w takiej formie pochłonięty przez makrofag. Makrofag wtedy uważa, że jest zakażenie  bakterią i powoduje powstanie pobudzonych limfocytówB które produkują przeciwciała.. Pobudzone limfocyty B produkujace przeciwciała  skierowane na krętka boreliozy  wykrywa test zwany LTTborelioza.Ponieważ przeciwciala często łączą sie wszystkie z kretkiem Borrelia tworząc kompleksy immunologiczne(kompleks immunologiczny to nic innego jak połaczenie przeciwciał z antygenami krętka boreliozy), stąd b czesto Elisa i Western-Blot wychodzą ujemnie,bo testy te wykrywaja tylko wolne, nie połaczone z bakterią, przeciwciała-nie wykrywają te testy kompleksów immunologicznych. LTTborelioza wychodzi dodatnio nawet wtedy, kiedy są same kompleksy immunologiczne.  Inny  test o nazwie KKT wykrywa kompleksy immunologiczne. Także PCR moze wyjść dodatnio wtedy, kiedy sa same kompleksy immunologiczne;

-przeciwciała produkują komórki zwane limfocytami B. Wykazano, że krętek boreliozy może niszczyć te komórki i dlatego może być borelioza bez przeciwciał czyli seronegatywna;

-przeciwciała nie powstaną, jeśli ktoś bierze leki immunosupresyjne najczęściej sterydy.